GHS, honoraires et règles de facturation pour le cardiologue
| Question clé |
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| Un cardiologue travaillant dans un hôpital public peut-il facturer en libéral une coronarographie pendant que l’établissement facture un GHS pour ce même acte ? Cette question soulève des enjeux cruciaux de facturation, de conformité réglementaire et de responsabilité professionnelle. |
Le cadre réglementaire de l’activité libérale à l’hôpital public
Qu’autorise le Code de la santé publique ?
L’activité libérale intra-hospitalière est encadrée par le Chapitre IV du Code de la santé publique relatif à l’activité libérale des praticiens hospitaliers. Elle est autorisée sous réserve du respect de deux conditions fondamentales :
- Le praticien doit maintenir une activité publique majoritaire
- Il doit respecter les règles fixées par l’établissement : charte, contrat d’activité libérale, et décisions de la commission de l’activité libérale.
Comment fonctionne la double rémunération légale ?
Pour une coronarographie réalisée en libéral à l’hôpital, deux flux financiers distincts et légaux coexistent :
| Médecin | Hôpital |
|---|---|
| Facture ses honoraires à l’Assurance maladie et/ou au patient (secteur 1 ou 2, dépassements encadrés) | Facture un GHS spécifique « privé » (et non un GHS MCO public classique) |
| ✓ Flux légal et conforme | ✓ Flux légal et conforme |
⚠ Attention : Ce double flux est prévu et organisé par les textes. Il n’est pas considéré comme une fraude en soi.
Quand bascule-t-on dans la double facturation illégale ?
Le schéma problématique à éviter
| ✖ SITUATION ILLÉGALE — Double facturation interdite |
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| Le problème survient lorsque l’établissement facture un GHS « public » comme si l’acte relevait de l’activité publique, ALORS QUE le praticien facture le même acte en libéral. Résultat : l’acte est « compté » deux fois auprès de l’Assurance maladie — une fois comme acte public, une fois comme acte libéral — pour un même épisode de soins. On parle alors de facturation indue ou abusive vis-à-vis de l’Assurance maladie. |
Le principe fondamental à retenir
| Règle d’or |
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| Un même acte, pour un même patient, au cours d’un même séjour, ne peut jamais être facturé deux fois. Il relève soit de l’activité publique, soit de l’activité libérale — jamais des deux simultanément. |
Les deux schémas légaux pour une coronarographie
Schéma A — Activité publique
| ✓ Coronarographie en activité publique |
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| Les honoraires du cardiologue sont inclus dans la rémunération hospitalière (salariat). L’hôpital facture un GHS de MCO « classique ». Aucune facturation libérale n’est émise par le praticien pour cet acte. |
Schéma B — Activité libérale intra-hospitalière
| ✓ Coronarographie en activité libérale |
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| Le praticien facture en libéral (honoraires à l’Assurance maladie et/ou au patient). L’hôpital facture selon le mode prévu pour l’activité libérale (GHS adapté / modalités spécifiques). L’acte n’est PAS codé/facturé comme acte public au titre du même séjour. |
Facturation en clinique privée MCO : fonctionnement normal
Comment se structure la facturation ?
En clinique privée, la structure tarifaire est différente de l’hôpital public. Deux flux coexistent par construction du système T2A :
| Qui facture ? | Quoi ? | Ce que ça ouvre |
|---|---|---|
| La clinique | Un GHS (séjour ou séance) | Hôtellerie, personnel, plateau technique |
| Le cardiologue (+ anesthésiste) | Honoraires séparés (base AM + éventuels dépassements) | Rémunération de l’acte médical — rubrique distincte sur la facture |
| Point clé – Spécificité du privé |
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| Contrairement au public, le tarif GHS en clinique privée n’intègre PAS les honoraires médicaux. La Cnam paye donc une fois le séjour via le GHS et une fois les honoraires. Ce double paiement est admis par construction du système. Il ne constitue pas une anomalie. |
Où se situent les vrais risques en clinique privée ?
Les risques contentieux en clinique privée ne portent pas sur la coexistence GHS / honoraires, mais sur :
- La facturation d’un GHS injustifié : requalification en acte externe alors qu’un séjour a été facturé
- Des dépassements d’honoraires non conformes : absence d’information préalable du patient, devis manquant
- La facturation de plusieurs GHS sans respecter les conditions réglementaires de cumul
- Le codage en séjour d’une prise en charge qui aurait dû rester en externe
Tarifs GHS public vs privé pour une coronarographie
Logique des deux grilles tarifaires
Il existe deux échelles tarifaires distinctes, fixées annuellement par arrêté :
| Tarif public | Tarif privé |
|---|---|
| Intègre la rémunération médicale salariale + missions de service public Plus élevé en apparence (~2 800 – 3 500 €* pour une coro) | Hors honoraires médicaux — à additionner pour le coût global réel Plus bas en apparence (~1 800 – 2 500 €* pour une coro) |
*Ordres de grandeur illustratifs (coût moyen de séjour, toutes charges confondues). Ces chiffres ne constituent pas des tarifs réglementaires.
Comment lire le tarif exact applicable ?
| Méthode pour trouver le bon tarif |
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| 1. Identifier le code GHM précis selon le type d’acte : coronarographie diagnostique seule, coronarographie + angioplastie, avec ou sans complications, durée du séjour… 2. Se reporter à l’arrêté tarifaire de l’année en cours (disponible sur le site de l’ATIH ou sur Légifrance). 3. Lire sur la ligne du GHM la colonne « tarif public » ET la colonne « tarif privé » — les montants sont distincts et opposables. 4. Pour les séjours en activité libérale à l’hôpital : le GHS applicable est le tarif de la grille privée, pas publique. |
L’écart public/privé est en moyenne de +20 à +30 % en faveur du public pour une coronarographie mais cet écart s’explique structurellement, sans que l’un ou l’autre soit « sous-tarifé ».
Risques et responsabilités
En cas de double facturation avérée
| Responsabilité ORDINALE | Facturation abusive, manquement à la probité, détournement du cadre libéral. Sanctions possibles : avertissement, suspension, voire interdiction de soigner les assurés sociaux avec obligation de remboursement. |
| Responsabilité CIVILE | Contestation des facturations par les caisses ou les patients, demandes de remboursement des sommes indues et dommages-intérêts. |
| Responsabilité PÉNALE | Possible si les faits relèvent d’une fraude ou d’une escroquerie à l’Assurance maladie (élément intentionnel, organisation délibérée de la double rémunération). |
| Risques pour l’HÔPITAL | Contrôles CPAM / ARS / DGOS : reversement des GHS indus, pénalités financières, remise en cause de l’organisation de l’activité libérale au sein de l’établissement. |
Conseils pratiques pour sécuriser votre activité
Prévention
- Relire la charte d’activité libérale et le contrat d’activité libérale de l’établissement.
- Vérifier les consignes locales de codification PMSI pour éviter toute confusion entre activité publique et libérale.
- S’assurer que chaque dossier patient identifie clairement le cadre dans lequel l’acte est réalisé (public ou libéral) dès l’admission.
- En clinique privée : systématiser l’information préalable du patient sur les honoraires et les dépassements éventuels, et conserver les devis signés.
Si une anomalie est suspectée a posteriori
En cas de coronarographies déjà facturées en libéral alors que l’hôpital aurait simultanément facturé un GHS public :
- Documenter précisément la situation (dates, montants, circuits de facturation).
- Saisir la direction hospitalière et le Département d’Information Médicale (DIM).
- Envisager une régularisation spontanée auprès de la caisse pour limiter le risque contentieux une démarche proactive est généralement mieux reçue qu’une correction imposée lors d’un contrôle.
| À retenir en 4 points |
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| 1. La coexistence GHS + honoraires libéraux est légale, que ce soit à l’hôpital public (activité libérale intra-hospitalière) ou en clinique privée. 2. Ce qui est interdit : qu’un même acte pour un même patient soit facturé à la fois comme acte public ET comme acte libéral. 3. En privé, les risques portent sur la justification du GHS (externe vs séjour) et la conformité des dépassements, pas sur le double flux GHS/honoraires. 4. En cas de doute, consultez le DIM de votre établissement et, si nécessaire, régularisez spontanément auprès de votre caisse. |
Ce document a été rédigé à titre pédagogique et informatif. Il ne se substitue pas à un avis juridique ou à une consultation avec votre conseil de l’Ordre ou votre avocat spécialisé.
